Revista Ciência & Saúde Coletiva tem nova edição

A revista Ciência & Saúde Coletiva destaca o papel da Rede Cegonha nos avanços e desafios da assistência ao parto e nascimento no SUS. As pesquisadoras da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz), Silvana Granado e Sonia Bittencourt, e Erika Thomaz, da Universidade Federal do Maranhão, contam que a Rede, lançada em 2011, objetivou alcançar mudanças no modelo de atenção ao parto e nascimento, de forma a ampliar o acesso e a qualificação das práticas de cuidado e gestão na assistência à saúde da mulher e da criança. 

Como parte do processo de aprimoramento da estratégia e de apoio à tomada de decisões, o Ministério da Saúde, em parceria com duas instituições de ensino e pesquisa do país (Fundação Oswaldo Cruz e Universidade Federal do Maranhão), realizou a avaliação dos componentes parto e nascimento da RC2. Foram avaliadas 606 maternidades conveniadas ao SUS com plano de ação da RC, responsáveis por mais de 50% dos partos do país, em 2017. A avaliação envolveu gestores, trabalhadores de saúde e puérperas, além de análise documental e de observação da ambiência. O processo avaliativo foi construído reforçando a corresponsabilidade tripartite e estimulando coletivos, de modo a colocar em análise suas práticas e seus modos de organização do trabalho. 

Dentre os artigos que o fascículo traz, os que têm participação de pesquisadores da Ensp estão a seguir.

Avaliação da atenção ao parto e nascimento nas maternidades da Rede Cegonha: os caminhos metodológicos, de Maria Esther de Albuquerque Vilela, Maria do Carmo Leal, Erika Barbara Abreu Fonseca Thomaz,, Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes, Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt, Silvana Granado Nogueira da Gama, Luiza Beatriz Ribeiro Acioli de Araújo Silva, Zeni Carvalho Lamy, descreve o método utilizado na avaliação de práticas de cuidado ao parto e nascimento em maternidades da Rede Cegonha. Apresenta os critérios de seleção das maternidades, as diretrizes avaliadas, seus dispositivos e itens de verificação, o método utilizado para coleta das informações e o tratamento dos dados para obtenção dos resultados. Dialoga a respeito das diretrizes escolhidas e da estratégia de devolutiva dos resultados aos gestores e serviços, e discute seu potencial para fomentar processos de qualificação da gestão e atenção obstétrica e neonatal. Trata-se de estudo das práticas de atenção ao parto e nascimento de 606 maternidades selecionadas para o segundo ciclo avaliativo da Rede Cegonha. Os caminhos metodológicos primaram pela construção de corresponsabilidade tripartite para com o processo e os resultados da avaliação, com ênfase na sua utilidade para os tomadores de decisão e instituições hospitalares envolvidas.

Atenção ao parto e nascimento em Maternidades da Rede Cegonha/Brasil: avaliação do grau de implantação das ações, de Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt, Maria Esther de Albuquerque Vilela, Maria Cristina de Oliveira Marques, Alcione Miranda dos Santos, Carla Kristiane Rocha Teixeira da Silva,  Rosa Maria Soares Madeira Domingues, Ana Cristina Reis,  Gilmara Lúcia dos Santos, analisa o grau de implantação das Boas Práticas de Atenção ao Parto e Nascimento conforme preconizado pela Rede Cegonha (RC) a partir da configuração de uma matriz de julgamento para o Brasil e grandes regiões. Foram elegíveis para a avaliação todos os 606 hospitais públicos e mistos das regiões de saúde que dispunham de plano de ação da RC em 2015. As regiões Sul e Sudeste, apresentaram situação privilegiada quanto ao grau de implantação da maioria dos itens analisados. Os resultados evidenciam que a avaliação das ações da RC deve fazer parte do alicerce de informações empregadas no direcionamento de políticas e regulamentação na atenção hospitalar ao parto e nascimento.

Redução das iniquidades sociais no acesso às tecnologias apropriadas ao parto na Rede Cegonha, de Maria do Carmo Leal, Ana Paula Esteves-Pereira, Maria Esther de Albuquerque Vilela, Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves, Mônica Almeida Neri, Rejane Christine de Sousa Queiroz, Yammê Ramos Portella Santos, Antônio Augusto Moura da Silva, compara os achados da Avaliação da Rede Cegonha (ARC), estudo avaliativo sobre o programa Rede Cegonha (RC), com o Nascer no Brasil (NB), inquérito nacional sobre parto e nascimento, realizado em 2011-12, antes do início da implementação da RC. A ARC foi conduzida em 2017, em 606 maternidades envolvidas na RC e o NB e empregou uma amostra com representatividade nacional de 266 hospitais. Na análise atual, incluímos os 136 hospitais do SUS que participaram de ambos os estudos, totalizando 3.790 e 12.227 puérperas, respectivamente. A prevalência das boas práticas foi, em média, 150% maior na ARC que no NB, com maior aumento relativo nas regiões menos desenvolvidas, para mulheres mais velhas, pardas e pretas e menos escolarizadas. Com relação às intervenções, houve redução média de 30% entre o NB e a ARC, com maior redução relativa nas regiões menos desenvolvidas e nas mulheres menos escolarizadas. Houve melhoria significativa no cenário da atenção ao trabalho de parto e parto, com diminuição de iniquidades regionais, de nível de instrução e raciais no acesso às tecnologias apropriadas, sugerindo que a intervenção da RC foi efetiva.

Desigualdade racial nas boas práticas e intervenções obstétricas no parto e nascimento em maternidades da Rede Cegonha, de Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves, Deysianne Costa das Chagas, Alcione Miranda dos Santos, Vanda Maria Ferreira Simões, Barbara Vasques da Silva Ayres, Gilmara Lúcia dos Santos, Antônio Augusto Moura da Silva, avalia a desigualdade racial na atenção ao parto e ao nascimento na Rede Cegonha utilizando indicadores de boas práticas e intervenções obstétricas. Desigualdade racial, mensurada pelo efeito total da raça/cor no modelo sem ajuste, foi detectada em muitos indicadores. A persistência do efeito direto, após ajuste para os mediadores idade, escolaridade, paridade, hospital de alto risco e região geográfica, sugere discriminação racial contra as pretas, que tiveram menos partograma preenchido (RP 0,88; IC 95% 0,80-0,95). Comparadas às brancas, as pretas ficaram menos em litotomia (RP 0,93; IC95% 0,89-0,98), realizaram menos episiotomia (RP 0,81; IC95% 0,68-0,96) e tiveram menos dor na sutura da episiotomia (RP 0,66; IC95% 0,51-0,87), sugerindo que boas práticas estariam sendo mais realizadas nas pretas. Entretanto, pelo modelo intervencionista de assistência, ainda adotado por muitos profissionais, essas práticas são de rotina e a menor realização delas nas pretas seria melhor interpretada como evidência de discriminação racial a essas mulheres. 

Assistência ao parto de adolescentes e mulheres em idade materna avançada em maternidades vinculadas à Rede Cegonha, de Elaine Fernandes Viellas, Thereza de Lamare Franco Netto, Silvana Granado Nogueira da Gama, Márcia Leonardi Baldisserotto, Priscila Fernandes do Prado Neto, Mariana Ramos Rodrigues, Katrini Guidolini Martinelli, Rosa Maria Soares Madeira Domingues, busca apresentar um breve panorama de questões relacionadas ao planejamento reprodutivo e analisar as práticas obstétricas na atenção ao parto de adolescentes e mulheres em idade avançada, em maternidades vinculadas a Rede Cegonha. Para os extremos etários, a alta proporção de gravidez não planejada e a baixa utilização de meios de contracepção indicam problemas no acesso aos programas de planejamento familiar. As adolescentes estão mais expostas à presença de acompanhante e menos ao uso de analgesia no trabalho de parto. As mulheres em idade avançada apresentaram maior chance de uso de analgesia no trabalho de parto e de parir na posição de litotomia, estando menos expostas a prática de amniotomia. Apesar da Rede Cegonha ser uma excelente estratégia para melhoria da assistência ao trabalho de parto e ao parto, ainda é preciso atenção ao uso de intervenções potencialmente desnecessárias ou não recomendadas, com maior incentivo às boas práticas obstétricas.

Atenção hospitalar ao recém-nascido saudável no Brasil: estamos avançando na garantia das boas práticas?, de Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes, Ana Paula Esteves-Pereira, Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt, Liliane Cristina Rodrigues Augusto, Fernando Lamy-Filho, Zeni Carvalho Lamy, Cynthia Magluta, Maria Elisabeth Moreira, objetiva comparar práticas do cuidado ao recém-nascido saudável no momento do nascimento em hospitais públicos e mistos conveniados ao SUS, segundo o tipo de parto, verificadas na pesquisa “Nascer no Brasil/2011” (NB) e no último ciclo avaliativo da RC, aqui denominada “Avaliação da Rede Cegonha/2017” (ARC). O NB incluiu uma amostra com representatividade nacional de 266 hospitais e a ARC foi conduzida em 606 maternidades inseridas na estratégia Rede Cegonha, totalizando 15.994 e 8.047 pares de puérperas e recém-nascidos saudáveis, respectivamente. Entre os dois estudos, NB-2011 e ARC-2017, embora a proporção de cesariana tenha se mantido em torno de 44%, a prevalência do contato pele a pele com o RN, da amamentação na sala de parto e nas primeiras 24h de vida aumentaram, 140%, 82% e 6%, respectivamente. Já a proporção de aspiração de vias aéreas superiores do RN, caiu 65%. Os resultados indicam que o uso de diretrizes baseadas em evidências para o cuidado de recém-nascidos saudáveis aumentou na prática clínica, considerando o período de seis anos entre os estudos comparados. Apesar desse progresso, permanecem importantes desafios para garantir as melhores práticas para a totalidade de mulheres e recém-nascidos, principalmente em relação aos partos cesáreos.

Avaliação do local de nascimento de recém-natos com idade gestacional inferior a 34 semanas segundo complexidade da Unidade Neonatal em maternidades vinculadas à Rede Cegonha: Brasil, de Barbara Vasques da Silva Ayres, Rosa Maria Soares Madeira Domingues, Marcia Leonardi Baldisserotto, Neide Pires Leal, Fernando Lamy-Filho, Ana Paula da Cruz Caramachi, Natali Pimentel Minoia, Elaine Fernandes Viellas, avalia o local de nascimento dos prematuros com menos de 34 semanas gestacionais segundo tipo de serviço de assistência neonatal em maternidades da Rede Cegonha, bem como estimar os fatores maternos associados ao local de nascimento não apropriado para idade gestacional. Estudo seccional, de âmbito nacional, realizado em 2016/2017, para avaliação de estabelecimentos com plano de ação da Rede Cegonha. Foram analisadas informações de 303 puérperas e os respectivos locais de ocorrência do parto. Os recém-natos foram classificados segundo a idade gestacional ao nascer (< 30 e 30 a 33 semanas) e os serviços de saúde como unidade de cuidados intensivos neonatais, cuidados intermediários, sem serviço de cuidados neonatais.  A prevalência de nascimento pré-termo com menos de 30 semanas gestacional foi 37,3 e entre 30 e 33 semanas de 66,8. O nascimento em serviços não apropriado para a idade gestacional do recém-nascido ocorreu em 6,3%, com importantes diferenças regionais e sociais. Apesar dos avanços ainda persistem inequidades no acesso aos cuidados neonatais de prematuros na Rede Cegonha.

Atenção ao parto por enfermeira obstétrica em maternidades vinculadas à Rede Cegonha, Brasil – 2017, de Silvana Granado Nogueira da Gama, Elaine Fernandes Viellas, Edymara Tatagiba Medina, Antonia Angulo-Tuesta, Carla Kristiane Rocha Teixeira da Silva, Sara Delfino da Silva, Yammê Ramos Portella Santos, Ana Paula Esteves-Pereira, avalia se a presença da enfermeira na atenção ao parto em maternidades da Rede Cegonha promove o acesso às boas práticas de atenção obstétrica ao trabalho de parto e parto. Avaliação conduzida em 2017, nas 606 maternidades do SUS que aderiram a essa política estratégica em todos os estados do Brasil. Utilizamos dados coletados com gestores das maternidades e puérperas. A análise ocorreu em dois níveis: hospitalar, com ou sem assistência ao parto por enfermeiras; e profissional, que assistiu ao parto vaginal, médico ou enfermeira. Como variáveis dependentes incluímos boas práticas e intervenções no parto vaginal e na taxa de cesariana. Foram incluídas na análise dos partos vaginais 5.016 puérperas e no cálculo da taxa de cesariana 9.692. Maternidades com enfermeira na assistência ao parto usam mais partograma; e menos ocitocina, litotomia, episiotomia e cesariana. Em partos assistidos por enfermeiras foi mais frequente o preenchimento do partograma e menor a chance de litotomia e episiotomia. A inserção da enfermeira na assistência ao parto vaginal tem se mostrado bem sucedida, trazendo às mulheres um parto mais fisiológico e respeitoso.

Práticas sociais do parto e do nascer no Brasil: a fala das puérperas, de Neide Pires Leal, Maria Helena Versiani, Maria do Carmo Leal, Yammê Ramos Portella Santos, analisa as opiniões de um grupo de mulheres acerca da atenção por elas recebida em maternidades vinculadas ao Programa Rede Cegonha, do Ministério da Saúde. Tais opiniões foram sistematizadas por meio de um questionário aplicado a 10.665 puérperas, nos anos 2016 e 2017, como parte do estudo ‘Avaliação das boas práticas na atenção ao parto e nascimento em maternidades no âmbito da Rede Cegonha’, desenvolvido pela Fundação Oswaldo Cruz e pela Universidade Federal do Maranhão. Composto majoritariamente de perguntas fechadas, o questionário contém, ao final, uma questão aberta, optativa, em que as puérperas são convidadas a falar com liberdade sobre as condições de seu atendimento nas maternidades. Os temas destacados foram: relacionamento entre puérperas e equipe de saúde; o direito das puérperas à informação; presença do acompanhante; e qualidade dos serviços e infraestrutura hospitalares. Em comum, todas as mulheres, a partir de elogios ou críticas, reiteram a importância de qualificar os serviços públicos de saúde em prol da humanização do parto no Brasil.

Atenção ao parto e nascimento em maternidades do Norte e Nordeste brasileiros: percepção de avaliadores da Rede Cegonha, de Zeni Carvalho Lamy, Laura Lamas Martins Gonçalves, Ruth Helena de Souza Britto Ferreira de Carvalho, Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves, Maria Eduarda Koser, Matheus de Sousa Martins, Neide Pires Leal, Erika Barbara Abreu Fonseca Thomaz, avalia práticas de atenção ao parto e nascimento em maternidades do Norte e Nordeste brasileiros. Avaliação qualitativa realizada em 91 maternidades no Norte e 181 no Nordeste do Brasil. Os núcleos temáticos encontrados foram: Desafios da Gestão Colegiada; Desafios para o enfrentamento da Violência Obstétrica; e Potencial do processo avaliativo na indução de mudanças. Foram identificados avanços na implantação de boas práticas na gestão do cuidado e atenção à saúde, embora algumas maternidades ainda reproduzam um modelo hierárquico, sem espaços colegiados de gestão e com práticas de violência obstétrica. Situações de risco em gestantes justificaram menor adesão dos profissionais de saúde às boas práticas, ainda que ações em direção à humanização também tenham sido visibilizadas. Identificou-se a potência do processo avaliativo na indução de mudanças. Foram evidenciadas mudanças em direção às boas práticas preconizadas pela Rede Cegonha, tanto na gestão quanto na atenção, mas são muitos os desafios frente ao predomínio de um modelo de gestão hierárquico associado a um modelo de atenção com práticas intervencionistas.

A influência da resposta dos EUA à COVID-19 no contexto da Saúde Global, de Fabius Vieira Leineweber, Jorge Antonio Zepeda Bermudez, analisa  se a construção social do nacionalismo na formação na sociedade americana prejudica o acesso a tecnologias em saúde. A revisão desses aspectos demonstra como os Estados Unidos (EUA) garantiram compra de grande quantitativo de produtos em potencial, inclusive assegurando excessiva produção local. Essa política externa unilateral tem influenciado outros países ou blocos regionais e prejudicado a cooperação e a solidariedade global com impacto na saúde coletiva de diversas nações.

Trabalhadoras da saúde face à pandemia: por uma análise sociológica do trabalho de cuidado, de Silvana Maria Bitencourt, Cristiane Batista Andrade, discute o cuidado de trabalhadoras da área da saúde em face da Covid-19, sob a análise sociológica de autoras que o vêm discutindo enquanto um trabalho que é desempenhado, na sua maioria, pelas mulheres das classes populares, é desvalorizado e sofre baixa remuneração. É uma atividade que envolve as construções sociais das emoções e tem utilizado o corpo como um instrumento de trabalho no cuidado com o outro. Além disso, a precarização do trabalho em saúde na sociedade brasileira acirrada nas últimas décadas, como o aumento de contratos temporários, perdas de direitos trabalhistas, a sobrecarga das atividades, condições de trabalho precárias, dentre outros, soma-se com o aumento dos atendimentos médico-hospitalares diante da pandemia da Covid-19. Neste contexto, as trabalhadoras em saúde vivenciam as ausências de equipamentos de proteção individual, medo de contaminação pelo vírus, preocupações com filhos e familiares, vivências diante da morte e do adoecimento de si e de colegas de profissão. Este texto aponta para a necessidade de atenção governamental, bem como para a gestão do trabalho em saúde e dos órgãos de classe profissional, analisando as condições de trabalho que as trabalhadoras em saúde estão vivendo no enfrentamento da pandemia.