Fiocruz é referência nacional para o diagnóstico da mucormicose

O Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz) é referência nacional para a identificação dos agentes e/ou confirmação do diagnóstico da mucormicose no país, uma infecção fúngica que se caracteriza por um processo inflamatório associado à necrose tecidual e que ganhou relevância no contexto da pandemia de Covid-19. O INI está recebendo amostras biológicas dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacens) de todos os estados brasileiros e fazendo as análises necessárias, através de exames micológicos, de métodos moleculares, tais como reação da polimerase em cadeia e sequenciamento de DNA bem como a utilização de Matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass espectrometry (MALDI-ToF-MS), que permitem a identificação dos fungos em poucos minutos através de suas macromoléculas biológicas. As análises, realizadas pelo Laboratório de Micologia e pelo Serviço de Anatomia Patológica, contribuem para que o MInistério da Saúde possa efetuar a vigilância da doença em pacientes com Covid-19 de forma a permitir um tratamento imediato e, consequentemente, prevenir o agravamento do quadro dos pacientes internados nos serviços de saúde do país.

Segundo Rodrigo Paes, chefe do Laboratório de Micologia do INI, e Rosely Zancopé, vice-diretora de Pesquisa Clínica do Instituto e coordenadora do Laboratório Nacional de Referência em Micoses Sistêmicas do INI/Fiocruz - CGLAB/MS, a mucormicose não é uma doença nova e ganhou uma maior relevância por conta da pandemia do Covid-19. Além da diabetes descompensada, ela traz toda uma questão em torno do aumento de citocinas provocado pelo SARS-Cov-2 e dos tratamentos com corticoides ao qual o paciente com o novo coronavírus é submetido para cuidar das manifestações da virose, que poderia ampliar o risco de desenvolvimento da mucormicose e de sua forma mais grave.

Apesar de ser rara no mundo inteiro e apresentar uma mortalidade em torno de 50%, recentemente houve uma explosão de casos na Índia, com dezenas de milhares de novas notificações no país asiático, em virtude dos altos níveis de diabetes em sua população - um dos maiores do mundo -, onde a automedicação é comum, o que prejudica o tratamento desta ou de qualquer outra doença, e da escassez de saneamento básico, que contribuí ainda mais para o aumento no número de casos.

Por conta da situação na Índia, o Ministério da Saúde do Brasil elaborou, junto com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), uma nota técnica com orientações para vigilância, identificação, prevenção e controle de infecções fúngicas invasivas em serviços de saúde no contexto da pandemia da Covid-19. “Ao fazer essa vigilância, o Ministério estabeleceu que casos suspeitos de mucormicose são enviados para os Lacens estaduais. Entretanto, nem todos os laboratórios estão aptos para fazer as análises necessárias. Ficou acordado que o Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas receberá as amostras dos Lacens que não possuem um setor de micologia estruturado, para a realização dos exames necessários e complementação diagnóstica”, explicou Rodrigo. 

Os pesquisadores do INI informam ainda que não acreditam numa expansão de casos da doença no Brasil, mesmo por conta do Covid-19, isto porque os níveis de diabetes na população brasileira não são tão altos quando comparados com a Índia e as próprias condições de higiene e saneamento são melhores que as do país asiático. Rodrigo e Rosely lembraram ainda que sempre houve relatos da doença em nosso país e que isto continuará mesmo quando a pandemia de Covid-19 acabar.

Mucormicose: infecção fúngica invasiva, rara e grave

A mucormicose ficou conhecida como “doença do fungo negro” e é uma infecção fúngica invasiva, rara e grave, causada por fungos da ordem dos Mucorales. “A denominação fungo negro, utilizada por diversas mídias, não é muito correta, uma vez que os agentes da mucormicose são fungos hialinos, e somente as lesões que eles causam podem ficar negras, caso ocorra necrose do tecido”, disse Rodrigo Paes. Estes microrganismos vivem em todo o ambiente, principalmente no solo e em matéria orgânica em decomposição, frutas, alimentos ricos em amido, e podem ser adquiridos pela inalação de esporos fúngicos e eventualmente colonizar as vias aéreas como as mucosas oral e nasal, os seios paranasais e a faringe dos seres humanos.  Segundo o Ministério da Saúde, de janeiro de 2018 a junho de 2021 foram registrados 157 casos de mucormicose no país.

“Do ponto de vista clínico a mucormicose se apresenta mais frequentemente sob a forma rino-órbito-cerebral, com comprometimento da mucosa nasal, seios paranasais, palato e cérebro. Outros locais que podem ser comprometidos, com menos frequência, são a pele, o pulmão, e o sistema gastrointestinal. Esse fungo apresenta tropismo vascular, ou seja, utiliza os vasos como via para o comprometimento de tecidos e órgãos provocando inflamação e necrose. As formas mais graves da mucormicose podem levar a um comprometimento sistêmico, e levar ao óbito”, salientou Janice Coelho, chefe do Serviço de Anatomia Patológica do INI. O fungo é conhecido por ser oportunista e é um agente infeccioso que pode comprometer principalmente, pacientes diabéticos, particularmente aqueles com quadros de diabetes descompensada e em cetoacidose, embora tenha sido descrito como eventual agente oportunista responsável por infecções em pacientes imunocomprometidos.

Segundo Janice, o estudo histopatológico de amostras teciduais fixadas em formol envolve processamento e técnicas histoquímicas de coloração que permitem a análise de tecidos utilizando microscopia óptica. As colorações realizadas são a Hematoxilina & Eosina (H&E), utilizada na rotina, e as colorações especiais para a identificação de elementos fúngicos como a Prata metenamina de Grocott e o Ácido periódico de Schiff (PAS). “Através da análise dessas colorações é possível observar as alterações morfológicas presentes nas lesões de mucormicose. Os achados morfológicos mais frequentes são processos inflamatórios agudos e crônicos, associados à necrose, e reações gigantocelulares. Os zigomicetos são vistos ao H&E, e melhor identificados pelo PAS e prata metenamina de Grocott”, explicou.

Para a médica patologista, o maior benefício de poder trabalhar em conjunto com os demais laboratórios na mesma unidade é poder trocar informações e compartilhar com a expertise diagnóstica de cada profissional promovendo a melhoria da qualidade do diagnóstico e a agilidade na liberação dos exames. “Dentro do INI sempre tivemos uma colaboração muito grande. Quando temos amostras do mesmo paciente, nós priorizamos trabalhar em parceria para estabelecer uma correlação diagnóstica”, explicou Janice.

Confira a seguir as respostas para as dúvidas mais frequentes elaboradas por Rosely Zancope, coordenadora do Laboratório Nacional de Referência em Micoses Sistêmicas (LNRMS), com a colaboração de Rodrigo de Almeida Paes, chefe do Laboratório de Micologia e Andréa D’Avila Freitas, médica infectologista do INI.

O que é mucormicose popularmente (conhecida como “fungo negro”) e como acontece a transmissão?

A mucormicose, divulgada na mídia como “fungo negro”, é uma infecção fúngica invasiva, rara e grave, causada por fungos da ordem Mucorales. A denominação “fungo negro”, não é correta, uma vez que os agentes da mucormicose são fungos hialinos e somente as lesões que eles causam podem ficar enegrecidas devido à necrose do tecido afetado.

A doença pode ser adquirida pela inalação de esporos fúngicos que eventualmente colonizam as vias aéreas (como as mucosas oral e nasal, os seios paranasais e faringe dos seres humanos), já que estes microrganismos vivem em todo o ambiente, principalmente no solo e em matéria orgânica em decomposição, frutas, alimentos ricos em amido.

O que caracteriza a sua alta letalidade?

É uma doença que acomete, principalmente, pacientes diabéticos, particularmente os descompensados (apresentando hiperglicemia e acidose). A letalidade da mucormicose está entre 40 a 80% e depende das condições de base do paciente (presença de imunossupressão, diabetes) e dos locais de acometimento (exemplo forma rino-orbito-cerebral). Além da diabetes descompensada, há toda uma questão em torno da tempestade de citocinas ocorrida na COVID-19 e dos corticoides que a pessoa toma para tratar as manifestações da mesma doença, as quais aumentariam o risco de desenvolvimento da mucormicose e sua forma mais grave. Apesar de ser rara no mundo inteiro, recentemente tivemos uma explosão de casos na Índia, com dezenas de milhares de novas notificações nesse país

Quais são os sintomas?

Clinicamente, a mucormicose é classificada de acordo com a localização anatômica nas seguintes formas: rino-órbito-cerebral (ROC), pulmonar, cutânea, gastrointestinal e disseminada. As formas clínicas mais frequentes são as ROC e pulmonares. Em pacientes imunossuprimidos (neutropenicos, receptores de transplantes, por exemplo) a febre e sintomas respiratórios são os mais frequentes. Os pacientes diabéticos a forma ROC é a mais comum, e geralmente apresentam sintomas semelhantes a uma sinusite aguda/subaguda, evoluindo para obstrução nasal, sangramento, edema de face, assimetrias, dor ocular, ptose palpebral, alterações visuais, perda visual temporária, hematomas e necrose ao redor do nariz, isquemia ou necrose do palato. Nas formas cutâneas que acometem os grandes queimados ou traumas, há presença de áreas com necrose nos locais acometidos.

Como é feito o diagnóstico?

Para o diagnóstico de mucormicose, pacientes com lesões de palato, seios da face, ou pele, devem ter a coleta de biópsia para análise microscópica, cultura e exame histopatológico. Em pacientes sem lesões de pele, é fundamental a obtenção de secreções do trato respiratório. A presença de hifas hialinas, não septadas, largas, com ramificação em 90º no tecido obtido de biopsia e/ou secreção respiratória é indicativo de mucormicose. Nós do Laboratório Nacional de Referência em Micoses Sistêmicas (LNRMS), além de fazermos os testes tradicionais, exames micológicos, também contamos com a identificação fúngica pelo Maldi-Tof, método de espectrometria de massas, bem como sequenciamento de DNA para confirmação do agente causal da micose. O LNRMS do INI atualmente está recebendo amostras biológicas dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacens) de todos os estados brasileiros e fazendo as análises pelos métodos discriminados anteriormente.

Em que consiste o tratamento?

O início do tratamento assim que houver suspeita de mucormicose reduz a mortalidade. É necessária uma abordagem de equipe multidisciplinar. Segundo a Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2021 o tratamento da mucormicose envolve três pilares fundamentais para o controle da mucormicose: cirurgia extensa com margem de segurança, sempre que possível, controle da doença de base (compensação do diabetes, redução da imunossupressão, se possível) e tratamento antifúngico imediato na suspeita com altas doses de formulação lipídica de anfotericina B. O Sistema ùnico de Saúde (SUS), por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS), oferece gratuitamente o complexo lipídico de anfotericina B para o tratamento das infecções fúngicas graves.

 Há relatos de pacientes que desenvolveram a mucormicose após terem contraído a COVID-19? O que se sabe até o momento sobre uma possível relação entre as duas doenças?

Sabe-se que  a principal razão que está facilitando a mucormicose em indivíduos com  Covid-19 é o ambiente ideal de baixo oxigênio (hipóxia), alta glicose (diabetes, novo início de hiperglicemia, hiperglicemia induzida por esteróides), meio ácido (acidose metabólica , cetoacidose diabética [DKA]), níveis elevados de ferro (ferritinas aumentadas) e diminuição da atividade fagocítica dos leucócitos (leucócitos) devido à imunossupressão (mediada por SARS-CoV-2, comorbidades mediadas por esteroides ou de fundo) juntamente com vários outros riscos compartilhados  incluindo hospitalização prolongada.