Seminário apresenta resultados de projeto para ampliação de acesso à analgesia peridural

O Brasil apresenta o segundo maior número de cesáreas no mundo. O alto índice de realização desse tipo de parto pode estar associado ao aumento na morbimortalidade materna e perinatal no país, apontam estudos. Mas, esse quadro pode ser revertido. E a solução pode estar na ampliação do acesso à analgesia peridural no parto. É o que defenderam os especialistas que participaram do Seminário Franco-brasileiro de Analgesia Peridural no Parto, promovido na última terça-feira (5/12), no Rio de Janeiro. Durante o evento, foram apresentados os primeiros resultados da implementação do projeto que visa estender o acesso à analgesia peridural nas maternidades Maria Amélia Buarque de Hollanda, do Rio de Janeiro, e Maternidade Escola Assis Chateaubriand, de Fortaleza.

Após o início da implantação da iniciativa, as duas maternidades apresentaram crescimento na realização de analgesias peridurais em mulheres em trabalho de parto ao longo do ano. A iniciativa faz parte de uma cooperação técnica, coordenada pela Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz), e realizada em parceria com os Centros Hospitalares Universitários de Lille e Angers, na França. A proposta é ampliar o uso da analgesia peridural em maternidades brasileiras, com o intuito de reduzir a dor e aumentar a satisfação das brasileiras no parto, além de contribuir com a redução da taxa de cesariana no país. Presente à mesa de abertura, o especialista de Saúde e representante do Senac no evento, Manoel Silva declarou ser uma honra receber todos os participantes do evento e disse que “não mediu esforços para que o seminário acontecesse no Senac, entendendo que esse é o propósito da instituição: ajudar os parceiros a estarem juntos com a população, principalmente quando se fala de reeducação”.

Em seguida, o diretor da Ensp, Marco Menezes, relembrou a longa trajetória de cooperações da Escola com instituições francesas e disse que o seminário reforça a importância das parcerias com as secretarias municipais, estadual, as instituições públicas, universidades, o estado da Bahia e as instituições do estado do Rio de Janeiro. Ele também elencou, como características e pontos fortes da cooperação entre a Ensp e a França para a ampliação do acesso à analgesia peridural no parto no Brasil, o trabalho realizado junto a trabalhadores e trabalhadoras do SUS, a popularização da ciência e a metodologia de pesquisa-ação, que visa contribuir para uma real mudança social. Segundo o diretor da Ensp, a contribuição da parceria vai além do debate em torno da analgesia peridural no parto, promovendo uma grande troca de experiências entre profissionais da saúde. “Essa discussão tem sido muito importante para nós, para a redução de cesarianas no Brasil, mas também para o acolhimento e trabalho humanizado. Em tempos de reconstrução do Brasil e do SUS, esse trabalho é uma demonstração de como e por onde podemos avançar com o nosso sistema público de saúde”, finalizou.

Engajada na luta pela igualdade de gênero no mercado de trabalho, a representante de Relações Internacionais da Embaixada da França, Julie Maraval, declarou estar muito feliz em acompanhar a parceria para a ampliação do acesso à analgesia peridural no parto no Brasil, pois a iniciativa envolve os direitos das mulheres sobre como dispor de seus corpos. Ela também reafirmou o compromisso assumido pela França em temas que envolvem a igualdade entre mulheres e homens: “Essa cooperação e temática são muito caras para a França. Acreditamos muito na troca de experiências. Recentemente tivemos uma conversa sobre possibilidades de ampliação desse projeto”.

Subsecretário de Saúde do estado da Bahia, Paulo José Barbosa parabenizou a iniciativa e afirmou que a tarefa dos gestores de maternidades, no que se refere à assistência ao parto, é enorme, pois a mortalidade materna, que já era alta no Brasil, se acentuou ainda mais com a pandemia e se manteve em patamares elevados. “Esse desafio passa por várias ações. Temos clareza de que precisamos ampliar o acesso, com pré-natal de qualidade, qualificação da atenção ao parto e assimilação de práticas cada vez mais humanizadas e acolhedoras às gestantes”, destacou.

Presidente da Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras do Rio de Janeiro (Abenfo/RJ), Marcele Zveiter celebrou a iniciativa e a presença da Abenfo/RJ no seminário: “Estamos felizes em estar aqui para compreender como será nossa participação ao incorporarmos mais uma ferramenta de cuidado que se soma às tecnologias não invasivas de enfermagem obstétrica que tanto prezamos”.

Coordenador da Comissão de Mortalidade Materna da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), Marcos Nakamura disse que a federação se alinha a todas as iniciativas que promovem a ampliação do direito das mulheres, no caso, de terem o alívio da dor durante o parto, o que não é ofertado a todas no Brasil. “Sempre pontuamos que essa não é uma realidade nem no setor privado, nem no público, onde enfrentamos carência de profissionais”, destacou.

O vice-diretor do Departamento Científico da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Luiz Carlos Salles, declarou que a instituição apoia qualquer movimento de proteção e em defesa dos brasileiros. Já a representante da subsecretária municipal de Saúde do Rio de Janeiro no evento, Débora Pinto, definiu a realização do seminário como um grande marco para a cidade no que diz respeito à ampliação do direito da mulher e de todas as formas não farmacológicas, e destacou a importância do debate sobre o tema.

Posteriormente, o superintendente dos Hospitais Pediátricos e maternidades da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Márcio Ferreira,  lembrou que, há alguns anos, a cidade vivenciou uma mudança de modelo de cuidado obstétrico, quando foi instituído o Cegonha Carioca, avaliado como o melhor programa da cidade do Rio de Janeiro, colocado em prática por meio do diálogo com  profissionais que têm como trabalho central a mulher e seu direito de escolha, provocando, com isso, uma mudança nos principais indicadores. “O que vemos, hoje, é um claro posicionamento científico da cidade do Rio de Janeiro, da Fiocruz e do estado da Bahia, por exemplo, para que possamos inserir nossos colegas e refazer o convite para que nossos colegas anestesistas estejam conosco, demonstrando para as famílias, que, por vezes, não reconhecem aquele trabalho ofertado. Nós já ofertamos o cuidado para essas mulheres partejarem com métodos não farmacológicos, brilhantemente ofertado pelas enfermeiras obstétricas da cidade. E, para todas aquelas que sofrem com dor e têm um limiar diferente de dor, e que, por vezes, imprimiam uma pressão sobre o colega obstetra, solicitando cesárea que não tinha indicação precisa, poderemos ofertar também essa tecnologia de cuidado”, disse.

Em seguida, o professor e chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Centro Hospitalar Universitário de Angers, na França, Philippe Descamps, destacou que a parceria é fundamental para a quebra do círculo vicioso de cesarianas no país. “As mulheres optam pela cesariana com medo de sofrer. Mas, a medicina traz soluções para isso. Faremos tudo o que pudermos para mudar esse cenário”, declarou.

Por fim, o pesquisador do Centro Hospitalar Universitário de Lille, na França, Damien Subtil, agradeceu a equipe brasileira parceira no projeto e enalteceu a iniciativa. “O nascimento é um acontecimento essencial e que diz respeito às mulheres e também aos homens. Faremos de tudo para colocarmos em prática essa experiência e torná-la possível”, garantiu.

Cesariana: A melhor solução para a dor do parto?

Ainda na parte da manhã do seminário, as coordenadoras da parceria com a França, Maria do Carmo Leal, pesquisadora da Ensp, e Mônica Neri, professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade da Bahia (ISC/UFBA), apresentaram o projeto para a ampliação do acesso à analgesia peridural no parto no Brasil e explicaram os motivos da escolha da França como parceira e a importância da iniciativa. “A França, nesse aspecto, tem muitíssimo a ensinar. O projeto é importante, para nós, por conta das imensas taxas de cesarianas, que ainda não conseguimos reduzir. Apesar das tentativas há mais de 30 anos, elas só aumentam e isso tem repercussão na saúde materna e infantil. Além das cesarianas, temos o tipo de cesariana anteparto, que nós praticamos no Brasil. São, majoritariamente, cesarianas marcadas. Também existe um outro aspecto: o medo da dor do parto”, disse Maria do Carmo.

De acordo com dados da pesquisa Nascer no Brasil, apresentados na ocasião pela pesquisadora da Ensp, a preferência das mulheres é de 23% pela cesariana, no setor público de saúde, e de 46,2%, no privado, no início da gravidez. Já no final da gravidez, a decisão pela cesariana cai para 21%, no setor público, e aumenta para 71,1%, no privado. Ao final, acaba que 42,5% dessas mulheres têm seus partos realizados por cesariana no setor público, e 87,5%, no privado. Ao serem indagadas sobre os motivos da preferência pela cesariana, 47% das mulheres primíparas relataram o medo da dor do parto. Os dados também indicaram que 69% das que tiveram parto vaginal registraram boa recuperação. Em relação a mulheres multíparas, 25% alegaram ter experiência prévia positiva com a cesariana e 29% com o parto vaginal. Do total, 32% optaram pela cesariana para fazer ligação tubária, escolha que, segundo Maria do Carmo, aumentou nos hospitais em decorrência da instauração de uma nova lei. 

Para a pesquisadora, esse modelo obstétrico majoritariamente adotado no Brasil não é benéfico para as puérperas. Prova disso, segundo ela, é a alta incidência de Near Miss Materno (NMM), que é de 10,2 por 1000 nascidos vivos no país, sem diferenças de características socioeconômicas e demográficas das mulheres. O NMM é um conceito que define a incidência de mulheres que quase faleceram, mas sobreviveram a complicações graves durante a gravidez, o parto ou até 42 dias após o término da gestação. “A hipótese é que a alta proporção de cesarianas eletivas está atenuando os benefícios para a saúde materna advindos da assistência pré-natal e do maior acesso a serviços de atenção ao parto, tipicamente observados em mulheres com melhores condições socioeconômicas, igualando o risco de NMM entre essas mulheres e aquelas vivendo em pior condição socioeconômica”, observou.

Maria do Carmo também apresentou estudos que associam a cesariana à mortalidade materna, comparando mulheres sem problemas de saúde que realizaram os dois tipos de parto: “Observamos que o risco de uma mulher saudável morrer, não somente no Brasil, mas também em outros países, é três vezes maior se ela tiver parto por cesariana, em relação ao parto vaginal”. A pesquisadora da Ensp também alertou para os riscos desse modelo obstétrico à saúde do bebê, em decorrência do nascimento precoce, que pode provocar severos problemas de saúde na criança. 

Em seguida, a professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade da Bahia (ISC/UFBA), Mônica Neri, apresentou o histórico, os objetivos e a metodologia do projeto em cooperação com a França. Segundo ela, os fatores que motivaram a iniciativa foram o medo da dor do parto, principal motivo da opção pela cesariana, assim como o elevado percentual e previsível aumento do número de cesarianas no Brasil e os riscos associados a esse tipo de parto. 

Mônica disse que a ideia é trazer a experiência francesa ao Brasil, mas com as devidas adequações à realidade nacional. A cooperação envolveu a visita aos serviços hospitalares franceses de Lille e Angers, para o conhecimento in locu da experiência e dinâmica das equipes de saúde na oferta da analgesia peridural no parto, e prevê a introdução dessa intervenção nas maternidades, assim como o acompanhamento da fase de sua implantação e consolidação, por meio de coleta sistemática de informações pertinentes nas maternidades envolvidas e posterior análise. 

A pesquisadora destacou que a analgesia peridural no parto é disponibilizada no sistema de saúde, porém, não é ofertada. A ideia do projeto, segundo ela, é reverter esse quadro, oferecendo a anestesia peridural já no pré-natal, para que a mulher seja informada, já no início da gravidez, que ela tem direito a esse recurso. “Precisamos mobilizar também a sociedade civil e as mulheres quanto ao conhecimento da analgesia peridural e de suas vantagens, para que elas mesmas façam pressão para que esse processo realmente se consolide em nosso país”, defendeu.

Segundo Mônica, a iniciativa também busca ofertar a analgesia durante a internação e sua instalação a critério da paciente: “Cada mulher conhece seu limite de dor. O que vimos lá na França é que, se a mulher chega à maternidade com dilatação de dois centímetros, com uma dor que, para ela, é insuportável, ela vai ter acesso à analgesia peridural. Essa é uma mudança de chave que precisamos reconhecer, refletir e mudar em nossas práticas diárias, para permitirmos que mulheres no SUS e no setor privado de saúde tenham acesso a esse recurso”.

Analgesia peridural: a solução para a dor do parto na França

O seminário contou também com uma apresentação da experiência dos Centros Hospitalares Universitários franceses de Angers e Lille na ampliação do acesso à analgesia peridural no parto, proferida pelo professor e chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Centro Hospitalar Universitário de Angers, Philippe Descamps, e o pesquisador do Centro Hospitalar Universitário de Lille, Damien Subtil.

Com base em dados revelados por estudos sobre a experiência francesa na ampliação do acesso à analgesia peridural no parto, os professores defenderam a extensão da oferta dessa modalidade no SUS como uma estratégia eficiente para a redução dos altos índices de cesariana no Brasil. 

Conforme apontado em pesquisas apresentadas pelos professores, no Brasil, a taxa de cesariana aumentou para quase 60%, entre os anos de 2000 e 2016. Já na França, entre 1981 e 2016, esse índice subiu para 20%. Isso porque, no país europeu, todas as mulheres têm acesso à analgesia peridural no parto, salvo raras exceções, segundo o professor Descamps: “O Brasil e a França usam métodos diferentes para resolver a questão da dor do parto. No Brasil, se usa a cesárea. Já na França, a analgesia peridural é oferecida. Especialistas que estudam a dor dizem que ela pode ser intensa no parto, por isso, é normal que as mulheres optem pela cesárea. Porém, a solução não precisa ser essa. A analgesia peridural não é a resposta para todas as dores, mas funciona bem e apresenta bons resultados”, garantiu. 

Além de escolher diferentes estratégias para o alívio da dor do parto, o Brasil e a França também apresentam diferenças quanto ao momento de oferta da analgesia peridural à mulher, o que acaba impactando na escolha pelo tipo de parto, conforme relataram os professores. Na França, a analgesia peridural é ofertada o quanto antes, assim que a mulher a solicita, em 82% dos casos. Já no Brasil, ela não é imediatamente ofertada, sendo disponibilizada em apenas 10% dos casos e, mesmo assim, quando a dor já está extrema, o que dá à mulher mais um motivo para optar pela cesariana.

Os professores também reafirmaram a importância do parto vaginal para a saúde feminina a longo prazo e disseram que, na França, a maioria das mulheres que têm esse tipo de parto se mostram satisfeitas com a escolha. “Conforme apontado em pesquisa em 2016, 61,3% das mulheres que tiveram parto vaginal e fizeram uso da analgesia peridural se mostraram satisfeitas com o nível da dor”, disse Descamps.

Resultados da implantação do projeto nas maternidades no Brasil

Coordenador da Comissão de Mortalidade Materna da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), Marcos Nakamura apresentou os primeiros resultados da implementação do projeto com a França para a ampliação do acesso à analgesia peridural nas maternidades brasileiras Maria Amélia Buarque de Hollanda e Maternidade Escola Assis Chateaubriand.

Conforme dados apresentados por Nakamura, entre janeiro e setembro de 2023, houve crescimento de 6% para 10,8% na prevalência de analgesias realizadas em mulheres em trabalho de parto, na maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda. O número também é superior quando comparado com dados do ano passado.

Na Maternidade Escola Assis Chateaubriand, que apresenta número elevado e o dobro de cesáreas em comparação com a maternidade Maria Amélia, também foi observado crescimento expressivo (de 10,1% para 19,3%) na realização de analgesias peridurais em mulheres em trabalho de parto durante o mesmo período analisado, segundo Nakamura. 

Na comparação de dados entre as duas maternidades, o número de analgesias peridurais realizadas em todas as mulheres se manteve parecido. Porém, na análise da utilização dessa modalidade em mulheres em trabalho de parto, houve diferença, sendo de 15,9%, na Maternidade Escola Assis Chateaubriand, e 6,9%, na Maria Amélia. “Em 2018, na maternidade Maria Amélia, havia menos de 5% de analgesia em mulheres em trabalho de parto. Apesar de pequeno, houve um aumento em comparação com os anos anteriores”, observou Nakamura.

Nakamura também elencou alguns desafios para a ampliação do acesso à analgesia peridural no parto nas duas maternidades. Entre eles, o aumento de procedimentos cirúrgicos, em decorrência de mudança da lei de Planejamento Familiar; as coberturas de férias e os afastamentos; e a necessidade de fortalecimento da assistência multiprofissional e do uso precoce da analgesia para mulheres que a requisitam. 

Durante o seminário, as maternidades Leila Diniz, Alexander Fleming e Maria Amélia Buarque de Holanda receberam a doação de bombas de PCA (analgesia controlada pelo paciente) da delegação dos Centros Hospitalares franceses de Lille e Angers. Utilizado no combate à dor pós-operatória, o método permite que os pacientes exerçam controle sobre a quantidade de analgésicos administrada.

A experiência francesa no manejo da anestesia peridural no parto

Na parte da tarde do evento, a professora do Centro Hospitalar Universitário de Angers, Bernadette Suvayi, traçou um histórico sobre a evolução da analgesia peridural no parto na França, a partir do século 19. Ela lembrou que as altas taxas de cesarianas no Brasil foram vivenciadas 30 anos atrás no país europeu e destacou que o processo de implantação dessa modalidade em solo francês foi um longo processo. A professora explicou, passo-a-passo, como a analgesia peridural é oferecida às mulheres na França nas diversas etapas da gestação e da consulta médica. O recurso é oferecido às gestantes já no pré-natal e, no momento do parto, elas decidem se vão fazer uso dessa intervenção. 

Em seguida, o médico anestesista do Centro Hospitalar Universitário de Lille, Pierre Richart, discorreu sobre os cuidados essenciais durante a analgesia peridural no parto, destacando a confiabilidade e eficácia desse recurso para a dor. “Os partos são dolorosos e as dores podem durar muito tempo. Existe, ainda, um fator adicional: a ansiedade provocada pela própria experiência do parto, o que pode torná-la ainda mais dolorosa. Se houver um consenso de que a analgesia peridural é o melhor método, já é uma garantia de que ele irá funcionar”, afirmou. 

Posteriormente, o anestesista do Centro Hospitalar Universitário de Lille, Max Gonzalez, falou sobre os mitos e verdades do impacto da analgesia peridural na mãe e no bebê. Ele defendeu a analgesia peridural como uma boa estratégia para mudar o panorama da mortalidade materna no Brasil e falou sobre os obstáculos no uso desse recurso. O anestesista também desconstruiu mitos que envolvem a utilização dessa modalidade no parto, como a paralização do paciente, dores persistentes, debilitação do bebê, entre outros: “Temos dados sólidos que comprovam a eficácia da peridural. Ela melhora o conforto e a segurança do paciente, principalmente em casos de obesidade e hipertensão”, disse.

Por fim, as sage-femme Martine Herault e Alexandra Savignac fizeram uma apresentação sobre o papel da sage-femme no tratamento multidisciplinar da analgesia peridural no parto. A formação não existe no Brasil, mas é similar à enfermagem obstétrica no país. Elas abordaram os aspectos demográficos e normativos da profissão e explicaram como a sage-femme atua em cada uma das etapas da gravidez até o nascimento. Com um amplo escopo de trabalho, as sage-femme estão presentes em diversos momentos da gestação da mulher na França, desempenhando inúmeros papéis, como a solicitação de pedido para a realização da analgesia peridural, a tranquilização da paciente durante o parto, o monitoramento do ritmo cardíaco do bebê, entre outros. 

Histórico da cooperação Brasil-França 

O projeto de cooperação com a França para a ampliação do acesso à analgesia peridural no trabalho de parto e parto no Brasil  iniciou, efetivamente, em dezembro de 2022, com a ida de uma equipe de profissionais das maternidades brasileiras Maria Amália Buarque de Holanda e Maternidade Escola Assis Chateaubriand, coordenada pelas pesquisadoras Maria do Carmo Leal, da Ensp, e Monica Neri, do ISC/UFBA, aos Centros Hospitalares Universitários franceses de Lille e Angers para uma imersão na experiência francesa.

A ideia foi criar uma “experiência de grupo” pela visita conjunta às duas maternidades francesas, seguida de implementação de melhor acesso à analgesia peridural nas duas maternidades brasileiras, nas quais o projeto foi implantado de forma piloto, com acompanhamento do processo pelos dois centros franceses.

Em abril desse ano, foi realizado um encontro, na Fiocruz, para apresentar os passos iniciais e as dificuldades encontradas no processo de implantação. O evento contou com a presença das equipes francesas, além das maternidades municipais e estadual do Rio de Janeiro. Na ocasião, a superintendência das maternidades municipais do Rio de Janeiro demonstrou interesse em aderir à proposta.

No início de outubro, mais três maternidades municipais do Rio de Janeiro visitaram os dois centros hospitalares franceses para uma imersão.