Parceria internacional no combate à malária

Os anos voaram desde aquele 1910, quando o sanitarista Oswaldo Cruz esteve na região amazônica lutando para reduzir o número de casos de malária, que cercavam os trabalhadores da estrada de ferro Madeira-Mamoré (AM), como mostrado no documentário Oswaldo Cruz na Amazônia, da Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz:

Em 2017, as armas são outras – entram em cena, para complementar o trabalho preventivo de saúde e o saneamento básico na fronteira entre o Amapá e a Guiana Francesa, imagens de satélite com informações sobre o uso do solo, as zonas úmidas, as áreas construídas, e potencialmente sobre o nível da água que podem ajudar os gestores locais, pesquisadores e população a combater a malária. Para isso, foi criado em 2015, o sítio sentinela Transfronteiriço, uma parceria entre o Observatório Nacional de Clima e Saúde, do Icict/Fiocruz e o Institut de Recherche pour Le Développement – IRD, uma iniciativa que une dois países – Brasil e França – na luta contra a malária, doença transmitida pela fêmea infectada do mosquito do gênero Anopheles.

O sítio sentinela Transfronteiriço compreende a cidade de Oiapoque pelo lado brasileiro, e Saint-Georges-de-L´Oyapock, Camopi e Ouanary, pela Guiana Francesa. Para Christovam Barcellos, vice-diretor de Pesquisa, Ensino e Desenvolvimento Tecnológico/Icict/Fiocruz, coordenador do Observatório e responsável pelos estudos da parte brasileira do projeto, o sítio Transfronteiriço Amapá-Guiana Francesa reúne condições para que se desenvolvam estudos sobre a dinâmica de malária na região amazônica e apresenta diversos desafios, como a necessidade de compatibilização de dados de dois países com modelos de notificação de casos e sistemas de saúde diferentes, uma grande mobilidade da população e seu relativo isolamento geográfico. "Estes desafios representam oportunidades de desenvolvimento de tecnologias e metodologias inéditas para a análise de situações de saúde”, afirma.

“A dimensão transfronteiriça deste sítio sentinela é primordial”, fala o representante da França, Emmanuel Roux, da unidade de pesquisa Espace pour le Développement - (ESPACE-DEV) e co-diretor do LMI Sentinela (Observatório Transfronteiriço do Meio Ambiente, do Clima e das Doenças Vetoriais), ambos do IRD. Para ele, “é necessário construir, manter e fortalecer uma parceria multidisciplinar, tanto em termos de pesquisa como de políticas públicas e de ações operacionais para controlar a doença em diferentes escalas”. O pesquisador francês se refere aos atores locais, que vivem na e/ou trabalhando sobre a área transfronteiriça, e que estão em contato direto com as populações da região; às redes nacionais e racionalização das ações dos diferentes parceiros nacionais em relação à zona transfronteiriça e suas populações; e internacional, que permitirá o desenvolvimento de referenciais comuns e, consequentemente, “uma visão compartilhada e unificada da área, o que é um pré-requisito para uma melhor compreensão da situação e a definição de ações de controle coordenadas e direcionadas”.

Para os pesquisadores do Amapá, o sítio sentinela Fronteiriço veio em boa hora, como explica a professora Margarete Gomes, coordenadora brasileira do projeto GAPAM-Sentinela (Guiana Francesa-Amapá-Amazonas-Malária: Sítio Sentinela do Observatório Nacional de Clima e Saúde na Fronteira, no âmbito do programa franco-brasileiro Guyamazon): “O sítio representa um grande avanço, pois, no contexto transfronteiriço é preciso um olhar diferenciado sobre os mecanismos de transmissão da malária, e as estratégias de prevenção e de controle a serem colocadas em prática”, explica. Para Gomes, isto só poderá ser alcançado por meio de estudos multilaterais, interdisciplinares e multiescalares, integrando os pontos de vista epidemiológico, entomológico, sociodemográfico, ambiental, comportamental, e de percepção do risco. “Este convênio contemplando o sítio sentinela Fronteiriço (Guiana Francesa/Amapá) vem ao encontro dessa visão”, explica.

Malária em números

As mudanças climáticas têm forte impacto nos processos climáticos das doenças causadas por vetores, causando incidências maiores no verão (como é o caso da dengue) ou em período de estiagem (como a malária na região amazônica), por exemplo. Segundo Paulo Peiter, pesquisador do Laboratório de Doenças Parasitárias, do Instituto Oswaldo Cruz (IOC)/Fiocruz, a malária é uma doença altamente condicionada pelas variáveis climáticas. Segundo ele, “com uma sazonalidade influenciada pela pluviosidade, pela temperatura, pelo comportamento hidrológico nas regiões tropicais e subtropicais, mudanças de padrões climáticos como estamos observando nas últimas décadas com períodos de seca incomuns na Amazônia ou grandes cheias, acabam influenciando também os padrões de ocorrência da malária”, explica.

No Brasil, a malária pode ser provocada pelos protozoários do gênero Plasmodium: Plasmodium vivax, P. falciparum e P. malariae. A maioria dos casos está concentrada na região Amazônica, nos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que quase metade da população mundial (cerca de 3,2 bilhões de pessoas) vivam em áreas de risco para a doença. Apenas nas Américas (Sul, Norte e Central), a Organização considera que “aproximadamente 128 milhões de pessoas estejam nesta situação”. Dados do World Malaria Report 2017 mostram que, em 2016, ocorreram em todo o mundo 445 mil mortes por malária, uma ligeira redução em relação a 2015 (446 mil).

A Guiana Francesa e Brasil possuem planos de eliminação da malária. No caso brasileiro, o plano existe desde 2015 e é do Ministério da Saúde. Já o da Guiana Francesa é um plano de pré-eliminação da malária até 2018, coordenado pela Agência Regional de Saúde (ARS).

Dados do SIVEP-Malária/Ministério da Saúde brasileiro apontam que, de 2010 a 2015, ocorreram 1. 291.503 casos da doença em todo o país. O que chama a atenção para a região Amazônica – área endêmica da malária – é o número de casos considerados autóctones, nos quais a transmissão ocorreu no local, em comparação com os casos importados (pessoas que se infectaram em outros países, mais comuns em outras regiões do Brasil). Conforme dados do Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (Sivep-Malária)/MS, entre 2015 e 2017 os números saltaram de 105.057 para 191.877 casos até dezembro de 2017, um aumento de 83%. Os dados de 2017 são preliminares, podendo sofrer alterações para mais ou para menos.

Realidade bilíngue

Outro fator importante é a vulnerabilidade de uma região de fronteira para a transmissão de doenças devido a elevada mobilidade populacional transfronteiriça.

O risco é grande para milhares de brasileiros que cruzam o rio Oiapoque, através das catraias (embarcações locais) em busca de trabalho e um salário melhor no país vizinho. Para se ter uma ideia, o salário mínimo da Guiana Francesa é de 1.498,50 euros (aproximadamente 5.930 reais pelo câmbio atual) – quase seis vezes o salário mínimo brasileiro.

Sem falar no fluxo de garimpeiros brasileiros, vindo de várias regiões do Brasil – em especial do Maranhão e do Pará – que “entram ilegalmente na Guiana Francesa na busca do ouro de aluvião”, explica Peiter. Para o pesquisador do IOC a situação é complexa: “pela sua condição de ilegalidade, eles tornam-se invisíveis aos sistemas de saúde de ambos países prejudicando o controle da doença, pois a atividade que exercem, o seu modo de vida, os tornam altamente vulneráveis à malária. Nesse sentido, o controle da malária na fronteira Brasil-Guiana Francesa é muito dependente do controle da atividade do garimpo na Guiana e no Suriname, país também fronteiriço.” Peiter também chama a atenção para outro grupo predominante na região: os indígenas. “Observa-se alta incidência de malária nas populações indígenas que vivem nas reservas localizadas na zona de fronteira brasileira; com parentes em ambos lados da fronteira, essa população circula entre os países demandando um controle integrado da doença, ou seja um controle binacional, ou trinacional (Brasil, Guiana Francesa e Suriname)”, afirma.

Dos dois lados

Entre os anos de 2015 e 2017, o estado do Amapá apresentou um crescimento de 25% nos casos notificados:

Ao olharmos os dados de algumas cidades do Amapá, podemos observar como a doença se comportou, em especial em Oiapoque, município estudado pelo sítio sentinela Transfronteiriço:

A capital do Amapá concentra um grande número de casos de internação, pois muitas pessoas convergem para Macapá em função de a cidade apresentar melhor infraestrutura de atendimento à saúde. O número de casos notificados de malária no município de Oiapoque foi de 909 entre 2015 e 2017.

Na Guiana Francesa, os casos de malária vêm caindo, como mostra o gráfico abaixo extraído do boletim Le Point Epidêmico (número 1, de 2017), da CIRE-Guyane, sobre a Guiana Francesa.

Os pesquisadores apontam que houve uma redução nos casos de malária na fronteira binacional nos últimos anos, “devido às ações de controle dos garimpos na Guiana Francesa”, explica Paulo Peiter. Mas, ele defende que não se deve relaxar: “a malária é uma doença que exige vigilância constante, pois a experiência nos mostra que quando a transmissão diminui e o número de casos cai, há uma tendência de relaxamento da vigilância o que acaba permitindo o retorno posterior da doença.” Peiter destaca também que um dos objetivos do Sítio Sentinela será justamente contribuir para uma vigilância permanente, mesmo nas fases de redução da transmissão da malária, “possibilitando a emissão de alertas oportunos quando se observarem o retorno de condições favoráveis ao surgimento de novos surtos ou epidemias”, afirma.

O intercâmbio

Pela parte do Sítio Sentinela, alguns dados já foram colhidos e estão sendo tratados para o uso pelos diversos parceiros que integram o projeto binacional, como é o caso dos dados epidemiológicos individuais relacionados à malária de ambos os lados da fronteira; os dados entomológicos da região transfronteiriça – aqueles que tratam da presença de vetores da malária; dos dados sobre o uso do solo e indicadores espaciais baseados na paisagem, utilizando sensoriamento remoto, além dos dados sociodemográficos das duas regiões. Os pesquisadores têm se reunido com frequência: “já temos um esboço preliminar de um sistema de monitoramento da malária na zona de fronteira. Além disso, têm sido incentivados estudos sobre a dinâmica de malária na região, com participação de todos os parceiros”, diz Christovam Barcellos.

São inúmeros os parceiros da iniciativa do Observatório e do IRD, como a Universidade Federal do Amapá, a Secretaria Estadual de Saúde do Amapá, a Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas, o Instituto Pasteur da Guiana Francesa, a Superintendência de Vigilância em Saúde do Amapá (SVS-AP), o Instituto de Pesquisas Científicas e Tecnológicas do Estado do Amapá (EPA), o Campus Binacional da Universidade Federal do Amapá (UNIFAP-Oiapoque), a Universidade de Brasília, IOC/Fiocruz, dentre outros.

Recentemente, como uma das inúmeras atividades que já estão sendo realizadas na região, foi feita uma oficina de capacitação dos agentes de saúde locais (do Brasil e da Guiana Francesa), para a utilização de técnicas de geolocalização, definição de áreas de risco e pontos estratégicos para a saúde utilizando GPS e imagens de satélite fornecidas pelos parceiros franceses do IRD.

Margarete Gomes ressalta que o sítio sentinela não se restringe a uma coleta de dados. Ela destaca que inúmeras iniciativas estão sendo realizadas e que, em Oiapoque, onde as atividades estão mais adiantadas, os resultados “vão muito além da questão local, tanto para o Brasil, como para o lado francês”, explica a professora – “com a capacitação técnica de agentes de saúde e de endemias locais em Oiapoque e profissionais de Saúde de Saint-Georges-de-L´Oyapock sobre geolocalização, mapas e saúde, e ainda a formação de capital intelectual”. Margarete Gomes se refere aos três mestrados, três doutorados e um pós-doutorado no âmbito do projeto do Observatório. Ela também destaca que houve “produção de conhecimentos sobre a temática com três artigos publicados, sete resumos científicos e cinco palestras proferidas. E, a formação de uma rede de trabalho entre 28 pesquisadores, envolvendo nove instituições franco-brasileiras”, finaliza.

Para Emmanuel Roux, o Sítio Sentinela Transfronteiriço é uma ferramenta de pesquisa e cooperação internacional “para contribuir com a eliminação da malária na região, mas também, idealmente, em outras regiões transfronteiriças do mundo”. Ele afirma que, além de contribuir para os Objetivos para o Desenvolvimento Sustentável da ONU, o sítio sentinela ajudará a demonstrar “a viabilidade e a generalidade das abordagens, métodos e ferramentas propostos, para poder replicá-los em outros contextos transfronteiriços – adaptando-os, se necessário – para o controle de outras transmitidas por vetores”.

“A ideia é que a base de dados (do sítio sentinela) – a partir das capacidades técnicas e comunitárias locais – seja utilizada como ferramenta de comunicação, informação e gestão”, afirma Paulo Peiter. Para Margarete Gomes, “estamos caminhando para a implantação e posterior uso dos dados de forma processual, com a realização de diversas atividades”, afirma a professora. As atividades a que ela se refere são os seminários técnico-científicos de qualificação das informações; a construção de técnicas de padrões cartográficos para produção de camadas de informação-chave para o mapeamento e a construção de indicadores; a realização de uma oficina de treinamento dedicada à geolocalização dos dados e uso de mapas transfronteiriços disponíveis para os agentes de saúde, de endemias locais para os profissionais de saúde de Saint-Georges-de-L´Oyapock (que será realizada em outubro próximo), dentre outras.

O trabalho desenvolvido pelo Sítio Sentinela Transfronteiriço vem se somar a outros desenvolvidos por pesquisadores da Fiocruz, como o do Instituto Oswaldo Cruz (IOC) na região Amazônica, agraciado com o prêmio Malaria Champions of the Americas, da Organização Pan-americana de Saúde – OPAS. Uma certeza de que, mais do que os ideais, Oswaldo Cruz segue presente na região, como sinônimo de pesquisa de qualidade voltada para o bem-estar da população.

Esta é a terceira matéria da série Clima e Saúde, sobre as mudanças climáticas e seus efeitos na saúde do brasileiro, a partir dos estudos realizados pelo Observatório Nacional de Clima e Saúde, do Icict, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Na próxima matéria, o sítio sentinela do Semiárido, que pesquisa os efeitos da seca nas populações da região.

Créditos da série Clima e Saúde

Infográficos & Banners: Vera Fernandes (Ascom/Icict/Fiocruz)

Colaboração: Christovam Barcellos (Vice-diretor de Pesquisa, Ensino e Desenvolvimento Tecnológico/Icict/Fiocruz); Emmanuel Roux (pesquisador do Institut de Récherche pour Le Développement – IRD/France) e Paulo Peiter (pesquisador do Instituto Oswaldo Cruz – IOC/Fiocruz)

Vídeo: Oswaldo Cruz na Amazônia, da Casa de Oswaldo Cruz (COC)/Fiocruz e distribuído pela VideoSaúde Distribuidora da Fiocruz

Fonte de dados: Organização Mundial de Saúde (OMS)| Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (DataSUS/SIH/SUS) I Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (Sivep-Malária)/MS | Cellule Inter-Régionale d'Épidémiologie de la Guyane (CIRE-Guyane)

Edição de vídeo e gráficos: Graça Portela (Ascom/Icict/Fiocruz)