Revista Cadernos de Saúde Pública tem nova edição

O câncer de mama é o mais diagnosticado e a principal causa de morte por câncer na população feminina. As mamografias de rastreamento e o tratamento precoce são, geralmente, os meios mais utilizados na tentativa de reduzir essa mortalidade e são incentivados no Outubro Rosa, uma campanha de divulgação anual. Contudo, estudos recentes têm relacionado o aumento do rastreamento com uma maior morbimortalidade em razão do sobrediagnóstico e do sobretratamento. “O que poderia ser uma boa notícia, em se tratando de uma campanha de saúde pública, traz um cenário complexo e preocupante”, alerta Arn Migowski, chefe da Divisão de Detecção Precoce de Câncer e Apoio à Organização de Rede do Instituto Nacional de Câncer (Inca), no editorial da edição de novembro de Cadernos de Saúde Pública.

O artigo publicado no CSP A pesquisa Outubro Rosa e mamografias: quando a comunicação em saúde erra o alvo, de Oswaldo Santos Baquero, Elizabeth Angélica Salinas Rebolledo, Adeylson Guimarães Ribeiro, Patricia Marques Moralejo Bermudi, Alessandra Cristina Guedes Pellini, Marcelo Antunes Failla, Breno Souza de Aguiar, Carmen Simone Grilo Diniz e Francisco Chiaravalloti Neto, avaliou a tendência temporal e a sazonalidade das buscas dos termos “câncer de mama” e “mamografia” no Google Trends entre 2004 e 2019, bem como sua correlação com exames mamográficos no Sistema Único de Saúde (SUS). Os dados apresentados demonstram claro padrão sazonal com picos de ambos termos de busca em outubro, o que, por sua temporalidade, sugere fortemente uma relação causal com a campanha Outubro Rosa. Os resultados mostram ainda distribuição espacial semelhante entre os dois termos, com forte correlação, bem como um aumento da sazonalidade nos anos mais recentes. Outros estudos usando Google Trends, para avaliar o interesse em rastreamento de câncer em outros países, têm sido realizados nos últimos anos e também têm demonstrado o mesmo padrão de sazonalidade encontrado no estudo brasileiro. O que poderia ser uma boa notícia, em se tratando de uma campanha de saúde pública, na verdade, traz um cenário complexo e preocupante, alertam eles.

Nos moldes atuais, provavelmente, o sucesso do Outubro Rosa no Brasil traz mais danos do que benefícios para a saúde das mulheres, disse Arn Migowski. Ainda assim, o grande interesse despertado pela campanha, bem demonstrado pelos autores do artigo, e o crescente acesso de população com idades mais avançadas à Internet são janelas de oportunidade para que sejam pautadas informações de qualidade e relevância que possam superar o paradigma reducionista e equivocado que está posto, com disseminação de informações corretas que permitam empoderamento das mulheres na tomada de decisão compartilhada sobre o rastreamento, mas também a tão necessária mudança de foco para as ações de diagnóstico precoce. “Lembrando sempre que essas ações começam na estratégia de conscientização das mulheres, mas precisam ter uma correspondência no fortalecimento do SUS.”

Segundo Arn Migowski, o Outubro Rosa transmitiu informações de saúde, as popularizou e induziu comportamentos relativos a informações transmitidas; três aspectos desejáveis na comunicação e na educação em saúde. Porém, gerou um excesso de mamografias de rastreamento e não incentivou a autonomia e o consentimento livre e esclarecido. O Outubro Rosa mostrou o potencial da comunicação em saúde para massas e a necessidade de que as mensagens sejam alinhadas com as melhores evidências científicas.

Como no Brasil o rastreamento é oportunístico, sem convite individualizado para a população-alvo, há um importante papel de campanhas midiáticas no sentido de mobilizar as mulheres, continua ele. Nesse sentido, o maior benefício da campanha Outubro Rosa, no que tange aos exames de rotina, seria contribuir para o aumento da cobertura do rastreamento bienal na faixa etária de 50 a 69 anos. Os dados da nova Pesquisa Nacional de Saúde, divulgados em setembro de 2021, indicam evolução da cobertura em 2019, especialmente nas regiões com resultados piores em 2013, e indicam redução da proporção de mulheres na população-alvo que nunca realizaram o exame, com relação a 2013 (24,2% vs. 31,5%). Como na recomendação atual de periodicidade - dois anos é o intervalo mínimo - a cobertura seria maior do que com a pergunta do inquérito. Por outro lado, por ser uma informação autorreferida, pode estar superestimada em virtude do viés do respondente. De qualquer forma, são dados mais representativos do que os do inquérito telefônico Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) ou do Sistema de Informação do Câncer. Embora a campanha deva ter alguma influência positiva nos resultados de cobertura, segundo a pesquisa, são muitos os motivos de preocupação com o conteúdo que vem sendo predominantemente veiculado no Brasil ao longo dos anos.

Inferências equivocadas a partir de uso de desfechos como risco relativo e de sobrevida, superdimensionam os benefícios do rastreamento e têm sido usadas exaustivamente nas campanhas. Há ainda uma centralidade na ideia de que o tamanho do tumor é o único fator prognóstico, hipótese baseada no paradigma Halstediano, desenvolvido no século XIX. Essa teoria baseia-se no conceito de que um caso de câncer se origina de um único local, cresce nesse local e com o tempo migra para linfonodos, e depois se dissemina para órgãos distantes. Ela foi de grande importância para o entendimento da história natural do câncer e é uma das bases da classificação de estadiamento de câncer. Contudo, de acordo com o artigo, ela não é capaz de explicar toda a heterogeneidade do comportamento biológico do câncer de mama ou fenômenos como micrometástases ou sobrediagnóstico e suas hipóteses não se verificaram nem no seguimento dos ensaios clínicos randomizados de rastreamento mamográfico, nem em estudos observacionais nos países com ampla difusão desse rastreamento.

Para Arn, o rastreamento mamográfico fora da faixa etária de 50 e 69 anos e em periodicidade menor do que bienal está associado a expressivo aumento de riscos, sem comprovação conclusiva de benefício adicional. Todavia, o conteúdo das mensagens da campanha não tem contribuído para adesão a essas diretrizes. Geralmente voltada para mulheres jovens, a campanha Outubro Rosa claramente é um vetor no sentido de indução da realização de rastreamento fora da população-alvo. A característica anual da campanha reforça ainda mais a prática de periodicidades menores do que a recomendada. Em estudo que avaliou o conteúdo de matérias jornalísticas publicadas no Brasil em outubro, o rastreamento mamográfico apareceu em cerca de 80% das matérias, mas predominou a recomendação de iniciá-lo aos 40 anos. Esse estudo mostrou ainda que a recomendação oficial de rastreamento bienal de 50 a 69 anos foi citada em apenas 17,5% das matérias; apenas 3,3% citaram os riscos do rastreamento; 1,5%, a importância da decisão compartilhada e apenas 11,8% listaram todas os principais sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama. No exterior, há mais de uma década, já há forte movimento para mudança desse tipo de comunicação enviesada, mas no Brasil, ele ainda é incipiente e contra-hegemônico.

As inadequações da prática de rastreamento no SUS são ainda maiores do que as mostradas pelos autores do artigo. Mesmo o rastreamento considerado como “em conformidade” pelos autores, não considera a questão da periodicidade, por limitação dos indicadores utilizados. Ademais, a antiga recomendação de antecipação de rastreamento mamográfico para população de alto risco não está mais vigente desde 2015. O resultado é um padrão de rastreamento com baixa eficiência e eficácia, que traz diversos riscos desnecessários às mulheres. Variados fatores além da própria campanha explicam essas inadequações do rastreamento no Brasil, tais como a medicina defensiva e a existência de diretrizes com menor rigor metodológico, baseadas em consenso de especialistas. Esses dois fatores são reforçados pelo fato de os principais riscos do rastreamento serem percebidos paradoxalmente pelas mulheres e médicos assistentes como benefícios. A tendência temporal do número de mamografias no SUS por faixa etária apresentada pelos autores possui outros determinantes ligados às novas diretrizes de detecção precoce, forma de financiamento, entre outros, e que estão em constante tensão. Embora os dados apresentados sejam muito representativos, também podem ter interferido na série temporal o uso de motores de busca como Yahoo e Bing, ou mudanças no padrão de busca a partir da última década, com crescente procura por vídeos ou até mesmo uso de redes sociais como Facebook, Instagram ou Twitter para fins de busca. Independente disso, os resultados apresentados pelo artigo apontam para um reducionismo ainda maior na campanha brasileira do que nos Estados Unidos, com maior foco em torno do exame de mamografia. Mas o que poderia substituir a mamografia como principal mote da campanha?

Apesar dos autores citarem métodos de rastreamento que poderiam ser mais promissores, ainda não há evidências de que outro exame poderia substituir a mamografia. O exame clínico das mamas foi historicamente incentivado no Brasil como alternativa ao rastreamento mamográfico, em especial em mulheres jovens, em função dos diversos problemas do rastreamento mamográfico nesse grupo. Mas até ele está com esse papel em cheque. Ele havia sido colocado em dúvida nas diretrizes atuais, na expectativa da publicação de resultados de ensaios clínicos randomizados.

Em vez de tentar substituir o método de rastreamento, o ideal para o contexto brasileiro seria o fortalecimento das estratégias de diagnóstico precoce, voltadas a agilizar a investigação diagnóstica em mulheres com sinais e sintomas iniciais da doença, disse Arn. Nas diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil foram recomendadas três estratégias de diagnóstico precoce: estratégia de conscientização, protocolo de encaminhamento prioritário de casos com sinais e sintomas suspeitos e a confirmação diagnóstica em um único serviço. Essas estratégias dependem fortemente da organização do sistema de saúde, regulação assistencial, planejamento de rede e logística para otimização de processos. É por isso que países como a Dinamarca conseguiram redução do tamanho médio dos tumores de mama em 10 anos (9mm) maior do que nos ensaios de rastreamento mamográfico. Isso é reforçado pela redução da letalidade dos cânceres palpáveis nas últimas décadas por melhorias no tratamento do câncer de mama, diminuindo a efetividade relativa do rastreamento. Porém, essas estratégias têm menor apelo midiático, e certamente é um enorme desafio conseguir pautá-las para a mídia de massa, gestores, legisladores, e população em geral. Isso se reflete não apenas nas campanhas, mas até mesmo nas pesquisas, com pouca atenção dada ao diagnóstico precoce, criando um ciclo vicioso de baixa geração de evidências.

De acordo com o editorial de CSP, a pandemia de Covid-19 não só reduziu o rastreamento de câncer em todo o mundo por múltiplos determinantes, mas também diminuiu em até 76% o volume de buscas no Google pelo tema, com uma redução mais acentuada do que nas buscas por doenças crônicas em geral. Com o progressivo retorno ao interesse no Outubro Rosa, há a oportunidade de tentar ressignificar a campanha, voltando a mesma para estratégias mais efetivas, a fim de reduzir o inevitável impacto do contexto pandêmico no atraso no diagnóstico de câncer, conclui Arn.

Acesse o fascículo de novembro de CSP na íntegra.