Nova edição da revista ‘Cadernos de Saúde Pública’ já está online

O Cadernos de Saúde Pública abre 2019 com inúmeros desafios para a política de saúde e o SUS. O fascículo de janeiro traz, em seu espaço temático Médicos na Atenção Primária à Saúde (APS), quatro artigos que refletem sobre a experiência e os dilemas da profissão de médicos dos sistemas de saúde de Portugal, Brasil, Canadá e Chile.

No editorial desse fascículo, as editoras do CSP, Luciana Dias de Lima, Marilia Sá Carvalho e Cláudia Medina Coeli, ressaltam que “os médicos e suas entidades representativas ocupam um papel central na trajetória de construção e reformas de sistemas públicos de saúde. No plano internacional, estudos comparados enfatizam a importância das relações entre o Estado e as organizações da medicina, para distintas orientações e rumos da política de saúde em contextos institucionais específicos”.
 
No Brasil, de acordo com editorial do CSP, o tema já foi objeto de vários trabalhos que analisam a prática política, as influências e os posicionamentos dos médicos e suas representações em diferentes momentos históricos, como os de 1920 e 1930, de 1970 e 1980 e durante o início da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), nos anos 1990. “A partir de 2013, com o lançamento do Programa Mais Médicos (PMM), tais análises voltaram a ter destaque na agenda de investigações da Saúde Coletiva, evidenciando embates entre governos e corporação médica no processo de formulação e implementação dessa política.”
 
“Entre os desafios para 2019 está o de garantir a reposição de mais de oito mil médicos que começaram a sair do país em novembro de 2018, devido ao fim do acordo de cooperação técnica entre Cuba e Brasil, mediado pela Organização Pan-Americana da Saúde no âmbito do PMM”, afirma o editorial. Segundo nota técnica da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), a saída dos profissionais cubanos coloca em risco a assistência de mais de 23 milhões de pessoas residentes em 2.800 municípios, e lugares que se destacam por elevados indicadores de pobreza, necessidades e dificuldades de acesso a serviços de Atenção Primária à Saúde (APS).
 
Para suprir a carência desses profissionais, completam as editoras do CSP, o Ministério da Saúde abriu um processo seletivo visando à ocupação das vagas por médicos brasileiros nos municípios contemplados pelo programa. “No entanto, até o início de dezembro de 2018, informações divulgadas pelo Ministério da Saúde apontam que, dos 34.653 médicos inscritos, apenas 3.276 tinham iniciado as atividades, sendo o número de desistentes bastante significativo.”
 
Artigos do espaço temático
 
O médico de família português: uma narrativa, artigo de André Rosa Biscaia, Amanda Cavada Fehn e António Pereira, diz que a vida profissional de um médico de família português, neste início do século 21, tem aquele sabor agridoce do que foi feito de um modo bem pensado, mas que não consegue escapar às armadilhas de um sistema em que os fatores econômicos falam muito alto. No entanto, ao longo dos últimos quase cinquenta anos, ora a ciência, ora a ideologia, mais ou menos utópica, conseguiram sobrepor-se e, assim, foram permanecendo os pilares de um sistema de saúde em que a atenção primária à saúde (cuidados em saúde primários em Portugal) é o centro, não do sistema, mas do que realmente interessa: da saúde das pessoas, daquilo que enquadra um dia a dia pessoal, familiar e social com saúde. Mesmo em momentos de grande crise econômica e social, como em 2008-2014, o sistema de segurança social, de educação e da saúde não só se mantiveram, como foram um fator importante na recuperação social, evitando maiores perdas e potenciando a inovação. O SNS do futuro precisa lidar com desafios múltiplos e complexos relacionados não só com a economia e a sustentabilidade financeira, mas também com a disponibilidade de uma força de trabalho em saúde em número adequado e com as competências ajustadas às necessidades da população e às mudanças demográficas, epidemiológicas e tecnológicas.

A atenção primária à saúde no Canadá: realidade e desafios atuais, de José Ricardo de Mello Brandão, relata que a universalidade do sistema canadense não quer dizer que, necessariamente, todos os serviços são cobertos. Contrariamente ao Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, sem entrar no mérito das suas imensas limitações, o sistema canadense não cobre, em geral, saúde bucal, medicamentos extra-hospitalares e outros profissionais de saúde (fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos). Como é de praxe nos sistemas de saúde mais desenvolvidos, a rede de atenção primária é a base do modelo. O profissional médico por excelência dessa rede, aqui no Canadá, é o médico de família. A atuação do médico de família é altamente centrada na clínica e focada no indivíduo, com uma perspectiva familiar variada (a escolha do médico de família sendo do indivíduo, não implica necessariamente que todos os membros familiares sejam vistos pelo mesmo profissional). Por mais que o sistema seja público, os médicos ainda agem de maneira autônoma, nos moldes dos profissionais liberais. Continuamos, como médico de família, com o enorme desafio de nos aprimorarmos e nos mantermos atualizados no cuidado aos nossos pacientes, procurando sempre combinar o olhar clínico individualizado com o acompanhamento das questões profissionais e sociais mais amplas, cumprindo nossa responsabilidade de advogar pela população, papel inalienável da profissão médica.
 
O artigo A prática da Medicina de Família e Comunidade no Brasil: contexto e perspectivas, de Giliate Cardoso Coelho Neto, Valeska Holst Antunes e Aristides Oliveira, explica que o Brasil possui dois sistemas de saúde que coexistem há quase três décadas - um público e de acesso universal, o Sistema Único de Saúde (SUS), e um privado, representado pelo mercado de planos e seguros de saúde. Criado em 1990, o SUS foi concebido para garantir acesso universal à população brasileira, mas, sofrendo de um crônico subfinanciamento associado à pouca eficiência no gasto público, ainda está abaixo da expectativa das quase 160 milhões de pessoas que dependem exclusivamente da rede pública para cuidar de sua saúde. Os números do SUS impressionam: são 4,1 bilhões de procedimentos ambulatoriais realizados anualmente, 11,5 milhões de internações hospitalares e 530 milhões de consultas médicas (Departamento de Informática do SUS. Informações de saúde, 2018). O SUS possui ainda programas de excelência reconhecidos mundialmente nas áreas de imunização, tratamento de HIV/aids e transplantes. O mercado de planos de saúde no Brasil, por sua vez, possui hoje pouco mais de mil operadoras que assistem 47 milhões de pessoas e se concentra em atendimentos de média e alta complexidade, o que traz elevado custo para o sistema. Chama-se a atenção para duas situações preocupantes. A primeira delas é o agressivo movimento que algumas operadoras de planos de saúde vêm fazendo para contratar médicos de família para atuar no setor privado. Uma segunda preocupação é a perspectiva de agravamento do já insuficiente financiamento do SUS. Desde 2015, vêm sendo implantadas no Brasil um conjunto de políticas de austeridade caracterizadas por forte restrição do orçamento na área social, incluindo as verbas destinadas à saúde. Estima-se que essa decisão possa retirar até 197 bilhões de dólares do orçamento do SUS até 2036, o que equivale a aproximadamente seis vezes o total de recursos anuais destinado ao sistema atualmente, fato que trará inevitável impacto no exercício da Medicina de Família e Comunidade no Brasil.

Perspectiva da medicina da família no Chile: desafios da prática profissional é o artigo de Ana Maria León Romero, que relata que as origens do sistema de saúde chileno datam da organização de serviços de caridade, após a promulgação da Lei do Seguro Obrigatório, em 1924, que lançou as bases para a posterior criação do Serviço Nacional de Saúde, uma iniciativa liderada pelo médico e então presidente Salvador Allende, em que o Estado assumiu o papel de liderança e começou a implementar políticas de saúde, que levaram aos determinantes sociais da saúde. Anos posteriores, durante a ditadura militar, assistiu a uma profunda mudança na administração, com a fragmentação do sistema através da divisão do Serviço Nacional de Saúde no Sistema Nacional de Serviços de Saúde, com 27 serviços distribuídos de acordo com os territórios. Ao longo desse processo histórico, a profissão médica via os serviços de saúde secundários como o nível com as melhores oportunidades de desenvolvimento profissional, uma vez que a atenção primária era vista como um espaço com escasso potencial de crescimento e complexidade limitada e capacidade de resolução de casos. Na década de 1980, a administração dos serviços de saúde passou a ser transferida para os municípios. Nos anos 2000, a reforma da saúde surgiu como uma política para apoiar o desenvolvimento de um sistema de saúde cujos pilares eram duas novas leis para permitir a reorganização dos serviços e garantir à população um atendimento decente. Em 2014, o Ministério da Saúde criou um incentivo para fomentar a formação em medicina familiar como especialidade e, por sua vez, para melhorar o desenvolvimento profissional na especialidade de atenção primária. No Chile, a formação de médicos de família é atualmente uma das metas da estratégia nacional de saúde, onde se espera que aproximadamente 50% dos médicos alocados aos centros de saúde sejam médicos de família.

Em 40 anos depois. A visão de Alma-Ata foi concretizada?, Martin Roland comenta os artigos anteriores. Em vista do 40º aniversário da Declaração de Alma-Ata de 1978, declaração marcante na história da atenção primária que afirmou: “Todos os governos deveriam formular políticas nacionais para lançar e sustentar a atenção primária à saúde como parte de um sistema nacional de saúde abrangente”, definindo o acesso universal à atenção primária como “a função central e foco principal” do sistema de saúde de um país, Como a saúde nesses países se saiu? O que esses países fizeram bem e com o que eles lutaram? Todos representam passos substanciais ao longo do caminho para o objetivo da Organização Mundial da Saúde (OMS) de cobertura universal de saúde com base na atenção médica primária. Apesar de deficiências, um tremendo progresso ocorreu desde a Declaração de Alma-Ata. Algum desses países cumpre a visão de Alma-Ata? Aqui a resposta é "não". A declaração original foi radical de várias maneiras. Primeiro, na afirmação de que “a saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença ou enfermidade, e é um direito humano fundamental”, e segundo, na ampla afirmação de que “saúde primária o cuidado envolve, além do setor da saúde, todos os setores e aspectos relacionados ao desenvolvimento nacional e comunitário, em particular a agricultura, a pecuária, a alimentação, a indústria, a educação, a habitação e as obras públicas”. Nenhum país chega perto de atender essa segunda visão. Então, onde estamos agora? Embora a visão original de Alma-Ata esteja longe de ser alcançada, as crenças de que a cobertura universal de saúde é uma parte importante de qualquer sistema de saúde e que tal cobertura deve ser fundamentada em uma forte atenção médica primária é amplamente aceita em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Para marcar o 40º aniversário da Alma-Ata, a OMS produziu uma declaração revisada, que reafirma que “a saúde é um estado de bem-estar físico, mental e social completo”. Então, Alma-Ata está longe de estar morta. A reformulação da declaração em 2018, perdeu alguns dos pontos-chave na declaração original e, na verdade, agora é mais provável que seja vista como amplamente aplicável aos países desenvolvidos e em desenvolvimento.

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