Assistência à saúde suplementar

1. O que é?

A assistência à saúde suplementar compreende assistência médica, hospitalar, odontológica, psicológica e farmacêutica, e é prestada diretamente pelo órgão ou entidade ao qual estiver vinculado o servidor, mediante convênio ou contrato, ou na forma de auxílio, mediante ressarcimento parcial do valor despendido pelo servidor, ativo ou inativo, e seus dependentes ou pensionistas com planos ou seguros privados de assistência à saúde.

2. Quem tem direito?

2.1. Servidor ativo ou inativo, familiar ou pensionista do Poder Executivo Federal, da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar dos extintos Territórios Federais do Amapá, de Rondônia e de Roraima;

2.2. Servidor optante por uma das modalidades oferecidas pelo órgão: convênio, contrato, prestação direta.

3. Exigência documental

3.1. Para o caso de convênio (FioSaúde – Caixa de Assistência Oswaldo Cruz):

a) Relatório de inclusões e exclusões no plano, emitido pelo FioSaúde;

b) Relatório de inclusões e exclusões de dependente, emitido pelo FioSaúde.

3.2. Auxílio de caráter indenizatório:

a) Requerimento de ressarcimento de plano de assistência à saúde suplementar acompanhado de documentos a seguir, relacionados de acordo com a modalidade;

b) Contrato do plano de saúde particular celebrado por intermédio de:

I. Administradora de benefícios;

II. Conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;

III. Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações ou associações profissionais legalmente constituídas;

IV. Cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

V. Caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 195, de 14 de julho de 2009, ou norma superveniente;

VI. Entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985;

VII. Outras pessoas jurídicas não previstas nos incisos anteriores, desde que expressamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

c) Documentações que comprovem a relação de dependência.

3.3. A comprovação das despesas de responsabilidade dos titulares de planos de saúde deverá ser efetuada junto ao Serviço de Gestão de Pessoas uma vez ao ano, até o mês de abril, e será referente ao período de janeiro a dezembro do exercício anterior, que pode ser realizada com a apresentação de:

a) Boletos mensais e respectivos comprovantes de pagamento;

b) Declaração da operadora ou administradora de benefícios, discriminando valores mensais por beneficiário, bem como atestando sua quitação;

c) Outros documentos que comprovem de forma inequívoca as despesas e respectivos pagamentos.

d) Essa solicitação deverá ser feita diretamente na página do Sigepe (https://servidor.sigepe.planejamento.gov.br). O servidor irá logar e, ao entrar na página, deverá clicar em Requerimentos Gerais > Solicitar > Incluir Requerimento. Após isto, abrirá uma tela onde o servidor deverá procurar a opção "Assistência à Saúde Suplementar - Solicitação" ou "Comprovante de Quitação de Plano de Saúde”. De acordo com sua demanda, preencher os campos, anexar os documentos devidos, gravar, assinar digitalmente e enviar para análise.

4. Informações gerais:

4.1. As modalidades de assistência à saúde são:

a) Convênio com operadoras de plano de assistência à saúde, organizadas na modalidade de autogestão, nos termos do Art. 230 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990;

b) Contrato com operadoras de plano de assistência à saúde, observado o disposto na Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993;

c) Serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade;

d) Auxílio de caráter indenizatório, por meio de ressarcimento.

4.2. O valor do benefício é definido segundo faixa de remuneração do servidor e faixa etária de cada um dos beneficiários (titular e dependentes), estando limitado ao valor estabelecido em ato do Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão;

4.3. A contribuição mensal do titular do benefício, destinada exclusivamente ao custeio da assistência à saúde suplementar, corresponderá a um valor fixo definido em convênio ou contrato, observado o disposto em cláusulas do convênio, do contrato, do regulamento ou do estatuto da entidade;
4.4. O auxílio, de caráter indenizatório, é o único benefício que poderá ser concedido pelo órgão de forma exclusiva ou concomitante com qualquer uma das outras modalidades;

4.5. A assistência à saúde será concedida a partir do requerimento formal do servidor, vedados pagamentos retroativos;
4.6. No caso de opção pela modalidade de ressarcimento, as informações do contrato do plano de saúde particular apresentado serão avaliadas a fim de assegurar o correto cadastramento da titularidade do plano e o consequente pagamento do ressarcimento;
4.7. Deverá ser avaliado se os dependentes do servidor estão inscritos e cobertos pelo mesmo plano de saúde contratado;
4.8. A documentação apresentada pelo servidor será avaliada para verificar se comprova, inequivocamente, a responsabilidade financeira do servidor sobre seus dependentes, nos casos em que o dependente configure como titular do plano de saúde;
4.9. A situação acima descrita pode ocorrer por imposição das regras da operadora do plano de saúde e estão previstas no Art. 25 §§4º a 6º da Portaria Normativa nº 1 /2017/SEGRT/MP;
4.10. O benefício deverá ser suspenso e será instaurado um processo visando à reposição ao erário, caso o servidor não comprove as despesas efetuadas, apresentando os comprovantes de pagamento;
4.11. O mesmo ocorrerá se alterar o plano de assistência à saúde ou trocar de operadora durante o pagamento do benefício e não informar;

4.12. O benefício deverá ser cancelado, devendo ser instaurado processo visando à reposição ao erário, se o servidor cancelar o plano de assistência à saúde, não informar e continuar recebendo o ressarcimento.

5. Procedimento

5.1 Ressarcimento:

5.2. Assistência mediante convênio FioSaúde:

6. Fundamentação legal:

6.1. Legislação principal:

a) Art. 230 da Lei nº 8.112, de 1990;

b) Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004.

6.2. Legislação complementar:

a) Ofício Circular nº 09, de 18 de novembro de 2009;

b) Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016;

c) Portaria Normativa nº 1, de 9 de março de 2017;

d) Comunica Siape 559264 – MPDG, de março de 2018.